Приложение 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Сохранение и популяризация
историко-культурного наследия"

_____________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, департамента)

от ___________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я,__________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу__________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени __________________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________

____________________________________________________________________ ___,

допущенное ____________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу __________________________________________ (да/нет)

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3 прилагаю к жалобе ____ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О._______________________________ паспорт серия _______ N ______________ выдан _______________________________ _____________________________________ дата выдачи___________________________ контактный телефон____________________
	подпись
	дата