Приложение 2. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 2
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Сохранение и популяризация
историко-культурного наследия"

_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, департамента)

от _____________________________
_______________________________
(Фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу: ______________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги

____________________________________________________________________ _,

допущенное __________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1. ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ___( да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя ___________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ________________________ (да/нет)

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О._______________________________ паспорт серия _______ N ______________ выдан _______________________________ _____________________________________ дата выдачи___________________________ контактный телефон____________________
		подпись
		дата