Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 20 мая 2014 г. N 3321

В управление бюджетного учёта
и отчётности Администрации города

Заявление
о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки
в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском
пассажирском транспорте общего пользования

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________________

Категория заявителя (отметить нужное):

		неработающие пенсионеры по старости, постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
		пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся на очном отделении в образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования, расположенных на территории города Сургута, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Дата рождения ______________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________

Адрес места жительства _________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

Телефон: ______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование _________________________________________________________

Серия ____________ Номер _______________ Дата выдачи __________________

Кем выдан ____________________________________________________________

Пенсионное удостоверение:

Номер __________________ Дата выдачи ______________________

Сведения о представителе (в случае обращения представителя):

Ф.И.О. представителя __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Наименование _________________________________________________________

Серия ______________ Номер ______________ Дата выдачи _________________

Кем выдан ____________________________________________________________

Дата выдачи доверенности ________________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования.

Подтверждаю, что не получаю ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в частности не отношусь к следующим категориям населения, получающим ежемесячную денежную выплату:

1. Инвалиды I, II, III группы, дети-инвалиды.

2. Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне или аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

3. Ветераны:

3.1. Инвалиды войны.

3.2. Участники Великой Отечественной войны.

3.3. Ветераны боевых действий.

3.4. Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период.

3.5. Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда".

3.6. Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.

3.7. Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда.

4. Лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, а также лица, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

5. Реабилитированные лица:

5.1. Лица, подвергшиеся политическим репрессиям в виде лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения, направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и впоследствии реабилитированные.

5.2. Дети, находившиеся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении либо оставшиеся в несовершеннолетнем возрасте без попечения родителей или одного из них, необоснованно репрессированных по политическим мотивам и впоследствии реабилитированных.

6. Граждане, признанные пострадавшими от политических репрессий.

7. Дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

8. Ветераны труда.

9. Ветераны труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прошу перечислять причитающиеся денежные средства на счет:

____________________________________________________________________ __

                    (наименование кредитной организации)

                     (номер счета, открытого в кредитной организации)

____________________________________________________________________ ___

или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи)

Я уведомлен(а) об обязанности письменно уведомлять МКУ "МФЦ города Сургута" обо всех обстоятельствах, влияющих на предоставление или отказ в предоставлении муниципальной услуги (возобновление трудовой деятельности, изменение места жительства, отчисление из образовательного учреждения, назначение ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и др.) в течение 5 дней с момента наступления таких обстоятельств.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, _________________________________

                                             Ф.И.О.

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения".

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, адрес места жительства, телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета, сведения о документе, удостоверяющем личность; сведения о пенсионном удостоверении; сведения о получении или неполучении мною ежемесячной денежной выплаты по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и о ее размере.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: управление бюджетного учёта и отчётности Администрации города, адрес: город Сургут, улица Энгельса, дом 8.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Пенсионный фонд Российской Федерации, адрес: город Москва, улица Шаболовка, дом 4;

- Департамент социального развития Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, адрес: город Ханты-Мансийск, улица Мира, дом 14а;

- комитет по опеке и попечительству Администрации города, адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- муниципальное казенное учреждение "Информационный центр "АСУ-город", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения муниципальной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

____________________		"___" __________________ 201_ г.
подпись заявителя		дата

Регистрационный номер	Дата приема	Подпись специалиста	Расшифровка подписи