Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _________________________________ от _____________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/ _________________________________ индивидуального предпринимателя) _________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и _________________________________ когда выдан - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр.лиц) ИНН _______________________________ Адрес: ______________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ___________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ____________________________ адрес электронной почты_______________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени несовершеннолетнего ребёнка

                        (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                                (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)