Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время"

Директору __________________________________________ (наименование организации, оказывающей услугу) _______________________________________________ (Ф.И.О. директора организации, оказывающей услугу) N заявления _____________ Фамилия _________________________________ Имя _________________________________ Отчество ________________________________ (родителя (законного представителя), ребенка, молодого человека)
Заявление Прошу включить меня (моего ребенка) в состав группы, направляемой для отдыха в климатически благоприятные регионы Российской Федерации (за пределы Российской Федерации) на период ______________. Сведения о ребенке:
Ф.И.О. ребенка	Дата рождения		Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)		Школа, класс (при наличии)	Место жительства
Сведения о родителе (законном представителе):
Ф.И.О. родителя		Контактная информация
		телефон или e-mail		место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)
Дополнительная информация (в каких проектах и мероприятиях принимал участие): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время", прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и пр.) ________           (подпись)         Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ________ (подпись)        О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).        Дата ______________ Подпись ____________________        Достоверность представленных мною сведений подтверждаю ________                                                                                   (подпись)        Отметка о сдаче документов:        - копия документа, удостоверяющего личность ребенка;        - копия паспорта либо иного документа, подтверждающего факт, что заявитель является родителем (законным представителем) ребенка;        - документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте, в случае если в документе, удостоверяющем личность ребенка, нет отметки о регистрации в городе Сургуте;        - медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у ____________________________________________________________________ (подпись должность лица, принявшего заявление, дата)