|
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество руководителя организации, оказывающей услугу, департамента)
от __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги
Я, ____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающий по адресу ________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
подаю жалобу от имени _________________________________________________________________
(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)
на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ____________________________________
______________________________________________________________________________________,
допущенное ___________________________________________________________________________
(наименование организации, допустившей нарушение стандарта,
департамента, должностного лица)
в части следующих требований:
1. __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)
2. ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)
3. ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)
До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:
обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)
обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)
Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:
1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)
2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________(да/нет)
3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ______________________ (да/нет)
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет).
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
| 
