Приложение 2. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 2
к стандарту качества муниципальной
услуги "Дополнительное образование
детей в детских школах искусств"

_________________________________
_________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, департамента)

от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ________________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги __________________

____________________________________________________________________ _,

допущенное __________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _____________________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу _________________________________________ (да/нет)

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3 прилагаю к жалобе ____ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. _______________________________ паспорт серия _______ N ______________ выдан _______________________________ _____________________________________
дата выдачи _________________________	подпись
контактный телефон ____________________
	дата