Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _______________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ Ф.И.О граждан/наименование юридического __________________________________ лица/индивидуального предпринимателя __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность __________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, __________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН _____________________________ Адрес: ____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц __________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон __________________________ адрес электронной почты ____________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени несовершеннолетнего ребёнка

                     (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                                    (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)