Приложение 1. Заявление о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер дополнительной
социальной поддержки в виде денежной
компенсации расходов на проезд
в городском пассажирском транспорте
общего пользования отдельным
категориям населения"

В управление бюджетного учёта
и отчётности Администрации города

Заявление
о предоставлении мер дополнительной социальной поддержки
в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском
пассажирском транспорте общего пользования

Сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________

Категория заявителя (отметить нужное):

	- неработающие пенсионеры по старости, постоянно проживающие в городе Сургуте, не получающие ежемесячную денежную выплату по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- пенсионеры (дети), получающие пенсию по случаю потери кормильца, в возрасте до 18 лет и в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся на очном отделении в образовательных учреждениях среднего и высшего профессионального образования, расположенных на территории города Сургута, не получающие ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры;
	- граждане, имеющие звание "Почетный гражданин города Сургута"

Адрес места жительства _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Телефон: _______________________________________________________________________

Кем выдано _____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование _______________________

Серия ______________ Номер _______________ Дата выдачи ________________

Кем выдан ______________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение (при наличии)

____________________________________________________________________ ____________

                                            (наименование)

Серия ________________ Номер __________________ Дата выдачи ______________________

Прошу предоставить мне дополнительную меру социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования.

Подтверждаю, что не получаю ежемесячную денежную выплату на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, в частности не отношусь к следующим категориям населения:

1. Инвалиды I, II, III группы, дети-инвалиды.

2. Граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне или аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

3. Ветераны:

3.1. Инвалиды войны.

3.2. Участники Великой Отечественной войны.

3.3. Ветераны боевых действий.

3.4. Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22.06.1941 по 03.09.1945 не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период.

3.5. Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда".

3.6. Лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств.

3.7. Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда.

4. Лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 по 09.05.1945 не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, а также лица, награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны.

5. Реабилитированные лица:

5.1. Лица, подвергшиеся политическим репрессиям в виде лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения, направления в ссылку, высылку и на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы и впоследствии реабилитированные.

5.2. Дети, находившиеся вместе с репрессированными по политическим мотивам родителями или лицами, их заменявшими, в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении либо оставшиеся в несовершеннолетнем возрасте без попечения родителей или одного из них, необоснованно репрессированных по политическим мотивам и впоследствии реабилитированных.

6. Граждане, признанные пострадавшими от политических репрессий.

7. Дети-сироты; дети, оставшиеся без попечения родителей; лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

8. Ветераны труда.

9. Ветераны труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прошу перечислять причитающиеся денежные средства на счет:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование кредитной организации и номер счета, открытого в кредитной организации,

____________________________________________________________________ ____________

или наименование организации (филиала, структурного подразделения) федеральной почтовой связи)

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ______________________________________________________

Ф.И.О.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце имеется в виду пункт 1 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

даю согласие на обработку моих персональных данных.

Цель обработки персональных данных: предоставление муниципальной услуги "Предоставление мер дополнительной социальной поддержки в виде денежной компенсации расходов на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования отдельным категориям населения".

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, адрес места жительства, телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета, сведения о документе, удостоверяющем личность; сведения о пенсионном удостоверении; сведения о получении или неполучении мною ежемесячной денежной выплаты на проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования по основаниям, определенным федеральными и региональными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: сбор, запись, хранение, передача персональных данных, в том числе в электронной форме с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия.

Оператор: управление бюджетного учёта и отчётности Администрации города, адрес: город Сургут, улица Энгельса, дом 8.

Лица, осуществляющие обработку персональных данных по поручению оператора:

- муниципальное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Сургута", адрес: город Сургут, проезд Советов, дом 4;

- Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда России в городе Сургуте, адрес: город Сургут, улица Майская, дом 8/1;

- Казенное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Центр социальных выплат" филиал в городе Сургуте, адрес: город Сургут, улица Мира, дом 44/2.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года и может быть отозвано путем направления письменного уведомления не ранее окончания срока получения государственной услуги. Отзыв согласия не имеет обратной силы в отношении персональных данных, прошедших обработку до поступления оператору такого отзыва.

______________________________ подпись заявителя

"___" __________________ 201_ г. дата