Приложение 1. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Приложение 1
к порядку предоставления
юридическим лицам
(за исключением муниципальных учреждений),
индивидуальным предпринимателям грантов
в форме субсидий, в том числе
предоставляемых на конкурсной основе

Форма
заявления на предоставление гранта

Заместителю главы

Администрации города Сургута

Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. должность руководителя или доверенного лица с указанием N доверенности, даты выдачи, срока действия/в случае подачи заявления физическим лицом ставится прочерк)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ __

Юридический адрес _____________________________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________________________

Наименование банка _____________________________________________________________

Р/сч. _________________________________________________________________________ __

К/сч. _________________________________________________________________________ __

БИК _________________________________________________________________________ __

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности _________________________

Наличие документа, подтверждающего прохождение обучения основам предпринимательской деятельности (не менее 48 академических часов) __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Контакты (тел., e-mail) ____________________________________________________________

2. Направление получения грантовой поддержки в форме субсидий _____________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

2.1. Отнесение заявителя к категории _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

2.2. Средняя численность работников за предшествующий календарный год _____________

3. Название проекта и его краткая характеристика _____________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

4. Даю согласие на представление в период предоставления грантовой поддержки в форме субсидий и в течение одного года после предоставления грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, представляемых в органы статистики.

5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________ дата	_________________ подпись	____________________________________ Ф.И.О.
	М.П.