Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру поддержки
малого и среднего предпринимательства, в целях возмещения
недополученных доходов и (или) финансового обеспечения
(возмещения) затрат

Форма заявления
на предоставление субсидии

Заместителю главы Администрации города Сургута Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Заявитель ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________

ИНН/КПП ____________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________________

Фактический адрес ____________________________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________________

Р/сч. _________________________________________________________________________

К/сч. _________________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________________ _

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности _________________________

Контакты (тел., e-mail) ___________________________________________________________

2. Направление получения субсидии _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

2.1. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальным образованием _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(если относится, то указать, к какому виду)

2.2. Средняя численность работников за предшествующий календарный год ____________

3. Сумма, заявленная на получение субсидии _______________________________________

4. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

5. Даю согласие на представление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

7. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________ дата	_________________ подпись	____________________________________ Ф.И.О.
	М.П.