Приложение 15. Заявление

Приложение 15
к постановлению администрации г. Урай
от 14 августа 2014 г. N 2891

Директору
_____________________________________________
(наименование образовательной организации)
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора)
от ___________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________________
______________________________________________
Контактный телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить моему сыну (дочери) _________________________________________

дата рождения ____________, ученику ________ класса, прохождение государственной итоговой аттестации в форме государственного выпускного экзамена, имеющему (щей) ограниченные возможности здоровья.

Выражаю свое согласие на обследование ребенка территориальной психолого-медико-педагогической комиссией моего ребенка

Поставлен (а) в известность о необходимости предоставления документов, подтверждающих наличие у ребенка ограниченных возможностей здоровья.

"___" _____________ 20 __ г. Подпись: ___________________

Даю согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку предоставленных мною моих данных и данных моего несовершеннолетнего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон и прочие сведения в приложенных документах.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с указанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, включая обработку персональных данных посредством внесение их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Согласие вступает в силу с момента подписания и действует в течение неопределенного срока.

"___" _____________ 20 __ г.

Подпись: ___________________