Приложение 9. Согласие

Приложение 9
к постановлению администрации г. Урай
от 14 августа 2014 г. N 2891

Председателю территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии города Урай
_____________________________________________
Ф.И.О. родителей (законных представителей)
мать: ________________________________________
Паспорт: N ____________ выдан ________________
______________________________________________
отец: ________________________________________
Паспорт: N ___________ выдан _________________
______________________________________________
Адрес, тел. __________________________________
______________________________________________

Согласие

Выражаю согласие на обследование специалистами территориальной психолого-медико-педагогической комиссии моего ребенка:

________________________________________________________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Уведомлен (а) о том, что в процессе обследования мой ребенок будет тестироваться с применением методик комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Приложения:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

"___" _____________ 20 __ г. Подпись: ___________________

Даю согласие, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку предоставленных мною моих данных и данных моего несовершеннолетнего ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон и прочие сведения в приложенных документах.

Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с указанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, включая обработку персональных данных посредством внесение их в электронную базу данных, включая списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных. Согласие вступает в силу с момента подписания и действует в течение неопределенного срока.

"___" _____________ 20 __ г. Подпись: ___________________