Приложение 3. Акт проверки органом муниципального лесного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной
функции "Проведение проверок
при осуществлении муниципального
лесного контроля"

____________________________________________________________________ ____

(наименование органа муниципального лесного контроля)

________________________ (место составления акта)

"___" __________ 20 ____ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального лесного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя, гражданина
N __________

По адресу/адресам: _____________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ___________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ____

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"__" __________20__г. с __ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность__

"__"__________20__г. с __ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. Продолжительность__

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________ __

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ __

(наименование органа муниципального лесного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ __

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ __

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа о аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального лесного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

____________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального лесного контроля внесена, (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального лесного контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, гражданина)

"___" __________ 20___ г. ______________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)