Приложение 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 3
к стандарту качества муниципальной
услуги "Организация мероприятий
по работе с детьми и молодежью"

_____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя организации, оказывающей услугу, департамента) от ___________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я,_________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу______________________________________________

                                    (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени_______________________________________________

            (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги

___________________________________________________________________,

допущенное ________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ________(да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______(да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________________(да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя ___________________________(да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу

______________________________________________________________(да/не т)

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3 прилагаю к жалобе ____(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О.________________________ паспорт серия _______ N _______ выдан ________________________ ______________________________ дата выдачи____________________ контактный телефон_____________
		подпись
		дата