Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы администрации района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района ______________________________________ от: ____________________________________ (наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) ________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН ___________________________________ ОГРН (ОГРНИП) _________________________ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) Адрес: _________________________________ ________________________________________ (юридический и/или почтовый) Телефон: _______________________________ E-mail (при наличии): _____________________

Заявление

Прошу присвоить, изменить, аннулировать (нужное подчеркнуть) адрес объекту(а) недвижимости

(наименование объекта)

Объект:

(вновь вводимый в эксплуатацию; реконструированный; незавершённый строительством; ранее построенный; образовавшийся в результате деления на несколько самостоятельных частей; самовольно возведённый, право собственности, на который признано в соответствии с требования Гражданского кодекса РФ или указать иное)

Вид объекта:

(здание (строение), индивидуальный жилой дом, сооружение, нежилое помещение, объект незавершенного строительства или указать иное)

Местонахождение объекта (согласно правоустанавливающим документам на земельный

участок):

(округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)

Кадастровый номер:

- земельного участка

- адресуемого объекта недвижимости (1):

В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на земельный участок, на котором расположен объект недвижимости, зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть):

Наименование документа:

(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о праве собственности и т.п.)

N документа:

Дата документа:

Договор аренды заключен с:

(наименование организации)

В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на адресуемый объект недвижимости зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть) (2):

Наименование документа:

(свидетельство о праве собственности, свидетельство о праве на наследство и т.п.)

N документа:

Дата документа:

При присвоении адреса вновь вводимому в эксплуатацию, реконструированному или незавершённому строительством объекту:

N разрешения на строительство:

Дата выдачи разрешения на строительство:

Наименование органа, выдавшего разрешение:

При изменении/аннулировании адреса: Причина изменения/аннулирования: Реквизиты муниципального правового акта, которым бы присвоен адрес, подлежащий изменению/аннулированию: N документа: Дата документа: Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

(лично, через законного представителя)

Приложение:	1. _
	2. _

(должность) - для юридических лиц		(подпись)		(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(1) Заполняется при адресации ранее построенного объекта; объекта, образовавшегося в результате деления на несколько самостоятельных частей или при изменении/аннулировании адреса объекта

(2) Заполняется при адресации ранее построенного объекта; объекта, образовавшегося в результате деления на несколько самостоятельных частей или при изменении/аннулировании адреса объекта