Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ___________________________ (Ф.И.О.) от _________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________ проживающего по адресу: _______________ _______________________________________ _______________________________________ Паспорт _____________________________ (серия, номер, кем выдан) _______________________________________ ____________________________________ ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок в собственность (в общую долевую собственность) под

__________________________________________________________________

(объекты недвижимости, расположены на земельном участке)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Земельный участок расположен _____________________________________

__________________________________________________________________

(месторасположение, адрес земельного участка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

		документ получу лично
		отправить документ по почте
		отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата	Подпись Заявителя