Приложение 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление договора социального
найма жилого помещения муниципального
жилищного фонда (на основании решения
о предоставлении жилого помещения
жилищного фонда социального использования,
принятого компетентным органом
в установленном порядке до 01.03.2005,
ордера на жилое помещение)"

Главе администрации города Урай
___________________________________
от _________________________________
___________________________________,
проживающего по адресу: г. Урай
____________________________________
адрес электронной почты: ____________
____________________________________
телефон: ___________________________

ЗАПРОС
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу заключить договор социального найма жилого помещения по адресу: г. Урай, мкрн. (ул.) ____________________ дом _______ кв. ________ составом семьи _________ чел., в которой моя семья проживает фактически с ________________ г.

на основании (решения о предоставлении жилого помещения жилищного фонда социального использования, принятого компетентным органом в установленном порядке до 01.03.2005, ордера на жилое помещение - подчеркнуть нужное) от _________________________N _______________.

Прошу включить в договор социального найма следующих членов семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Родство	Дата рождения
1.
2.
3.
4
5.

Дата_____________________ Наниматель:

_____________/ _______________________/

Подписи членов семьи:

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                            ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) ____________/ ______________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                            ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _____________/ ______________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                            ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _____________/ ______________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                            ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _____________/ ______________/

Я, _____________________________________________, с включением вышеуказанных членов

                            ФИО

семьи в договор социального найма согласен (не согласен) _____________/ ______________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте

                                                                         (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов N

___ ________ 20 ___ г.

Расписку получил

___ ________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)

___________________ _____________

____________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием городской округ город Урай, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних членов семьи, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)