Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
"О заключении соглашения
о внесении изменений в договор
социального найма жилого
помещения муниципального
жилищного фонда"

Главе администрации города Урай
___________________________________
от ________________________________
__________________________________,
проживающего по адресу: г. Урай
___________________________________
адрес электронной почты: ___________
___________________________________
телефон: __________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Я, _________________________________________________, прошу исключить из договора

                                Ф.И.О.

социального найма жилого помещения от _____________________ N ________________,

следующих членов семьи:

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

в связи с _____________________________________________________________________

Дата_____________________                                                         НАНИМАТЕЛЬ:

                                                       _____________ ________/ _________________/

Подписи членов семьи:

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте

                                                                       (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов N

___ ________ 20 ___ г.

Расписку получил

___ ________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)

______________________________

____________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием городской округ город Урай, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних членов семьи, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)

_________________________________________________________ ______________

                        (Ф.И.О.)                                            (подпись)