Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
"О заключении соглашения
о внесении изменений в договор
социального найма жилого
помещения муниципального
жилищного фонда"

Главе администрации города Урай
___________________________________
от ________________________________
__________________________________,
проживающего по адресу: г. Урай
___________________________________
адрес электронной почты: ___________
___________________________________
телефон: __________________________

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Я, _________________________________________________, прошу исключить из договора

                                Ф.И.О.

социального найма жилого помещения от _____________________ N ________________,

следующих членов семьи:

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

в связи с _____________________________________________________________________

Дата_____________________                                                         НАНИМАТЕЛЬ:

                                                       _____________ ________/ _________________/

Подписи членов семьи:

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ___________________/

Я, _______________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/___________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте

                                                                       (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов N

___ ________ 20 ___ г.

Расписку получил

___ ________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)

______________________________

____________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________ (подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием городской округ город Урай, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних членов семьи, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, исп