Приложение 1. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического лица

Приложение 1
к Положению о порядке
осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования город
Урай

"___" ______________ 20___ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального жилищного контроля физического лица
N __________

"___" _______________ 20___ г. по адресу ________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты (номер, дата) распоряжения администрации города Урай о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка

Продолжительность проверки: __________________________________________________

Акт составлен: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Фамилия, инициалы физического лица, в отношении которого проводится проверка, подпись, дата, время

Лицо (а), проводившее проверку: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, инициалы, должность лица (лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, инициалы, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилии, инициалы лиц, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- выявлены факты невыполнения требований органа муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных требований об устранении выявленных нарушений):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

- нарушений не выявлено ____________________________________________________

Прилагаемые документы: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а): _____________________________________________________________

                    _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы физического лица, уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)