Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 9 сентября 2014 г. N 6216

Утверждаю: МБУ "Управление лесопаркового хозяйства и экологической безопасности" __________________________ "____" _____________ 20___ г.

Акт N_________ от _________20__г.
технического обследования зеленых насаждений

на объекте: __________________________________________________________

Настоящий акт составлен комиссией в составе:

специалиста отдела паркового хозяйства и озеленения ____________________, отдела лесного хозяйства _____________________ МБУ "Управление лесопаркового хозяйства и экологической безопасности"

____________________________________________________________________

Заявитель __________________________________________________________

Основание для сноса зеленых насаждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес, место: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состояние деревьев (кустарников)

N п/п	Вид	Диаметр, см	Количество деревьев (кустарников), шт.
			всего	живых	сухих
1
2
3
4

Подписи: __________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С актом согласен (не согласен)

_____________________________________________________________Подпись