Приложение 3. Подписка лица, осуществляющего земляные работы

Приложение 3
к Порядку выдачи разрешения
на осуществление земляных
работ на территории города Покачи

Подписка лица,
осуществляющего земляные работы

Я, нижеподписавшийся, ______________________________________________

(должность, организация, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

свидетельствую, что на основании ___________________ N ______________

                                (свидетельства, диплома или удостоверения)

выданного __________________________________________________________

(кем, когда)

и во исполнение приказа _____________________________________________

за N _________ от ____________________ принимаю на себя ответственность

по ________________________________________________________________

(наименование работ, местоположение объекта)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

принимаю на себя ответственность за производство работ, обязуюсь соблюдать указанные в разрешении на осуществление земляных работ условия. За невыполнение обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Настоящей подпиской утверждаю, что никаких запрещений и ограничений строительной практики ни в судебном, ни в административном порядке не имею. Общий стаж работы в строительстве ______ лет, в том числе на производстве ____ лет.

Служебный адрес ______________________________________ тел. _________ Домашний адрес ______________________________________ тел. __________

________________________ ______________

           (дата)                (подпись)

Сведения и подпись удостоверяю _____________________________________

                                                 (подпись руководителя)

М.П. "_____" __________________ г.