Приложение 5. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 26 сентября 2016 г. N 3355-нпа настоящее приложение дополнено приложением 5, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 5
к административному регламенту

Бланк

комитета жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 20__ года (дата составления акта) _____________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

На основании:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка________________________________________________

в отношении __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)),

зарегистрированного по адресу места жительства: ___________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(адрес жилого помещения - места проведения проверки, общая площадь (кв. м.))

Продолжительность проверки:_____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):____________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество проверяемого гражданина, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее проверку__________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________

фамилия, имя, отчество ((последнее - при наличии) проверяемого гражданина, иных лиц)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в отношении муниципального жилого помещения:

______________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено_________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________________________________

        (подпись)                 (расшифровка подписи)

______________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): ___________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.

___________________________________________ (подпись проверяемого гражданина, (расшифровка подписи)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:_____________________________

     (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)"