Приложение 4. Предписание об устранении нарушений

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк Комитета жилищно-коммунального

хозяйства, транспорта и связи

администрации Сургутского района

____________________________		"____" ____________ 20__ года
(место составления акта)		(дата составления акта)
		_____________________________
		(время составления акта)

Предписание N ___
об устранении нарушений

Выдано: _______________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации, индивидуального предпринимателя, гражданина (нанимателя) муниципального жилого помещения по договору социального найма))

ИНН: __________________________________________________________________________

(для юридического лица)

Паспортные данные: ____________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя, гражданина)

Расположенному (проживающему (ей)) по адресу: __________________________________

_______________________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, город/посёлок, улица, дом, квартира)

Муниципальным жилищным инспектором комитета жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Сургутского района

______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, номер и дата выдачи служебного удостоверения)

На основании: _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

Проведена: ___________________________________________________________________

(указать вид проверки, N, дата акта проверки)

В ходе проверки выявлены нарушения: _________________________________________

____________________________________________________________________________

Руководствуясь: _____________________________________________________________

(ссылка на нормативно-правовой акт, в соответствии с которым выдано предписание)

предписывает:

N п/п	Содержание мероприятия, ссылка на пункт нормативного документа	Срок исполнения
1	2	3

Информацию о выполнении пунктов настоящего предписания необходимо направить в комитет жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Сургутского района (г. Сургут, ул. Бажова, 16, каб. 215), на имя заместителя главы администрации Сургутского района - председателя комитета жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи в сроки, указанные в предписании.

В случае невыполнения настоящего предписания Вы будете привлечены к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________________	__________________	__________________________
(должностное лицо)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

Предписание получил (а)	______________	______________	__________________
(копия)	(должность)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

Предписание направлено почтой	______________________________________________
(копия)	(должностное лицо, фамилия, инициалы, подпись)

________________________________________________________________________________

(N квитанции, дата отправки)

Запись об отказе ознакомления с предписанием об устранении нарушений _____________

________________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

Отметка об исполнении предписания об устранении нарушений: ______________________

_______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество физического лица)

N п/п	Информация об исполнении пунктов предписания	Срок исполнения
1	2	3

_____________________	__________________	__________________________
(должностное лицо)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)

_____________________	__________________	__________________________
(должность представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)	(дата, подпись)	(фамилия, инициалы)