Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы администрации района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района _______________________________________                      (Ф.И.О.)

от ____________________________________ Ф.И.О граждан/наименование юридического _______________________________________ лица/индивидуального предпринимателя _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, _______________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН __________________________________ Адрес: _________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _______________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон _______________________________ адрес электронной почты _________________                                (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени _________________________________________________

                                                       (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных _______________________________.

За _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                              (указываются Ф.И.О.___________________)

расписывается законный представитель - ___________________________.

                                                    (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)