Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 18 августа 2014 г. N 3029-нпа

Приложение 1
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _______________________________________ (Ф.И.О.) от ____________________________________ Ф.И.О. граждан/наименование юридического ______________________________________ лица/индивидуального предпринимателя ______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ______________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, ______________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН _________________________________ Адрес: ________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _______________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ________________________________ адрес электронной почты _________________ (при наличии)

заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

          (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                  (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)