Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ____________________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/ ____________________________________________ индивидуального предпринимателя) ____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и ____________________________________________ когда выдан - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр. лиц) ИНН: _______________________________ Адрес: ______________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, _________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон _____________________________ адрес электронной почты_______________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

               (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

              (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)