Приложение

Приложение
к решению Думы г. Сургута
от 30 октября 2014 г. N 603-VДГ

Приложение
к Положению о Благодарственном
письме Думы города Сургута

Согласие
на обработку сведений (персональных данных)

Я,__________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ,

паспорт серия		N		выдан
					(дата)		(кем выдан)

___________________________________________________________________,

даю согласие уполномоченным должностным лицам Думы города Сургута, зарегистрированной по адресу: г. Сургут, улица Восход, 4, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, содержащихся в Сведениях о лице, представляемом к почётному званию, награде городского округа город Сургут, необходимых для представления к награждению Благодарственным письмом Думы города Сургута.

Срок действия настоящего согласия с __________ по __________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С юридическими последствиями автоматизированной обработки моих персональных данных ознакомлен(а).

"____"____________20__ г.		______________
(дата)		(подпись)