Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Урай
от 17 октября 2014 г. N 3655

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации на
добровольной основе занимаемых ими
жилых помещений в муниципальном
жилищном фонде города Урай
(приватизация жилого помещения)"

Главе администрации города Урай

______________________________

______________________________

от_____________________________

______________________________

______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) (их) по адресу:

______________________________

______________________________

______________________________

(телефон)

______________________________

(адрес электронной почты)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги "Бесплатная передача в собственность
граждан Российской Федерации на добровольной основе занимаемых
ими жилых помещений в муниципальном жилищном фонде
города Урай (приватизация жилого помещения)"

Прошу бесплатно передать в собственность гражданина (граждан)

____________________________________________________________________ _________

жилое помещение, расположенное по адресу: город Урай, микрорайон (улица, поселок) ___________________, дом N ________, квартира ______, занимаемое в муниципальном жилищном фонде города Урай на основании договора социального найма от _______________ N _________.

Иные граждане, имеющие право пользования данным жилым помещением, отсутствуют.

Дата "___"_______________ 201 __ г. Подпись __________________

Согласие членов семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Данные паспорта	Форма собственности (совместная, долевая)	Подпись
1.	______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ____________ года рождения	серия ________________ N ___________________ кем __________________ _____________________ когда выдан __________ место регистрации ______________ дата регистрации ______________

Личность гр. ______________________________________________ установлена, дееспособность проверена.

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных.

_____________________________________________________ _______________

                      (Фамилия, имя, отчество)                                        (подпись)

_____________________________________________________ _______________

                      (Фамилия, имя, отчество)                                        (подпись)

Дата "____" ______________ 201 __ года.

Подпись должностного лица, принявшего запрос ___________________".