Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 2 февраля 2016 г. N 205 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту "О заключении
соглашения о внесении изменений в договор социального
найма жилого помещения муниципального жилищного фонда"

С изменениями и дополнениями от:

2 февраля 2016 г.

Главе города Урай

____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

проживающего по адресу: г. Урай

____________________________________

адрес электронной почты: _____________

___________________________________

телефон: ___________________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Я, __________________________________________________, прошу исключить из договора

                                     ФИО

социального найма жилого помещения от ___________________N __________________,

следующих членов семьи:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

4. _________________________________________________________________________ __

в связи с ____________________________________________________________________

Дата_____________________ Наниматель: _____________________/ _________________/

Подписи членов семьи:

Я, ________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) ___________________/ _____________________/

Я, _________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) ___________________/ ______________________/

Я, _________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) __________________/ ________________________/

Я, _________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ________________________/

Я, _________________________________, с исключением вышеуказанных членов семьи из договора социального найма согласен (не согласен) _________________/ ________________________/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать мне на руки/направить по почте (нужное подчеркнуть).

Выдана расписка в получении документов _____ _______________ 20 ____ г.

N

Расписку получил (подпись заявителя)

_______ __________________ 20 ____ г.

_______________________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

__________________________________ (подпись)

В соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку муниципальным образованием городской округ город Урай, а также уполномоченным органам государственной власти (далее - Оператор) моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних членов семьи, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам государственной поддержки на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

___________________________________________________ ______________________________

                                (Ф.И.О.)                                            (подпись)

___________________________________________________ ______________________________

                                (Ф.И.О.)                                            (подпись)

___________________________________________________ ______________________________

                                (Ф.И.О.)                                            (подпись)

___________________________________________________ ______________________________

                                (Ф.И.О.)                                            (подпись)

___________________________________________________ ______________________________

                                (Ф.И.О.)                                            (подпись)