Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 4 сентября 2014 г. N 3294-нпа

Форма заявления

Заместителю главы администрации Сургутского района-председателю комитета жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи ___________________________________ (Ф.И.О.) от _________________________________ (Ф.И.О. заявителя, наименование юридического лица, ___________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН ______________________________ Адрес: _____________________________ (юридический и почтовый адрес-для юридических лиц ___________________________________ адрес места жительства-для физических лиц) телефон/факс________________________ адрес электронной почты ___________ (при наличии)

Заявление

Прошу предоставить информацию ____________________________________

                                               (наименование вида информации)

по автомобильной дороге общего пользования местного значения

__________________________________________________________________

                        (наименование автомобильной дороги)

К заявке прилагаются следующие документы:

1.

2.

и т.д.

___________________ (дата)

___________________________ (подпись заявителя)