Приложение 2. Схема границ прилегающих территорий к организациям и (или) объектам, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции на межселенной территории Сургутского района, п. Банный, д. Юган

Приложение 2
к административному регламенту

Схема границ
прилегающих территорий к организациям и (или) объектам, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции на межселенной территории Сургутского района, п. Банный, д. Юган

			"         "					20			года
место составления						часов			мин.

В присутствии:_________________________________________________________

(должность, наименование юридического лица, Ф.И.О. законного

представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Основание обследования: _______________________________________________________

В результате обследования установлено: __________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указывается торговый объект, расположение близлежащих объектов, в чьём распоряжении находится торговый объект, расстояние, другие сведения)

схема

Присутствующие при обследовании ____________ ________________

                                                           ( подпись)           (Ф.И.О.)

                                                        ____________ ________________

                                                           ( подпись)            (Ф.И.О.)

Подпись должностного лица              ____________ ___________

                                                           ( подпись)             (Ф.И.О.)