Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 2
к административному регламенту

1. Заявление Директору Департамента имущественных и земельных отношений Администрации Сургутского района

Штамп ДИиЗО

1.1

Прошу предоставить земельный участок в:

аренду

собственность за плату

срок аренды

1.2

Адрес (местоположение) земельного участка*

Сургутский район,

1.3

Площадь земельного участка*

га

1.4

Кадастровый номер земельного участка*

86:03:____________:___________

1.5

Цель использования *

2

Сведения о заявителе

Фамилия _________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество _________________________________________________________________ Паспорт (серия номер) ______________N ____________________________________ выдан ____________________________________________________________________ дата выдачи "_____"_________ _______ г. ИНН (N свидетельства) ____________________________________________________ ОГРНИП __________________________________________________________________

3

Сведения о Представителе заявителя

ФИО ___________________________________________

4

Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

Документы, предоставляемые заявителем:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявитель.

Документы, которые могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе:

4. Кадастровый паспорт земельного участка (выписка из государственного кадастра недвижимости)

5

Адреса и телефоны заявителя (Представителя заявителя)

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ___________ Факс: ___________________ E-mail: __________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________________________

6

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/ выдать представителю/

Лично/ выдать представителю/ в многофункциональном центре

Почтовым отправлением

7

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации Сургутского района право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация Сургутского района вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

8

ФИО:

Подпись печать:

Дата: "___" _________ 20___ г.