Приложение 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту

1 Заявление Директору Департамента имущественных и земельных отношений Администрации Сургутского района

Штамп ДИ и ЗО

1.1.

Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное срочное пользование

Сроком на

лет

месяцев

1.2.

Адрес (местоположение) земельного участка*

Сургутский район,

1.3.

Площадь земельного участка*

га

1.4.

Кадастровый номер земельного участка*

86:03:____________:___________

1.5.

Цель использования *

2

Сведения о заявителе - Юридическом лице

Полное наименование юридического лица: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ИНН ___________________________ ОГРН ________________________________________________ Дата государственной регистрации___________________________________________

3

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ-ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ

Фамилия ________________________________________________________________________________ Имя ____________________________________________________________________________________ Отчество ________________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ___________________________________________________ ____________________________________________ дата выдачи_________________________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП____________________________________________ Дата государственной регистрации_____________________________________

4

Сведения о ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

ФИО ___________________________________________

5

Документы, предоставляемые заявителем:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявитель.

4.Копия договора безвозмездного пользования зданием, строением, сооружением, расположенным на приобретаемом земельном участке

5.Копия государственного или муниципального контракта на строительство объекта недвижимости

Документы, которые могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе:

6. Кадастровый паспорт земельного участка (выписка из государственного кадастра недвижимости)

7. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя;

8. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица

9. Выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на здание, строение, сооружение, находящиеся на приобретаемом земельном участке

10. Выписка из Единого государственного реестра прав на приобретаемый земельный участок

6

Адреса и телефоны заявителя (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ___________ Факс: ___________________ E-mail: __________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________________________

7

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/ выдать представителю/

Лично/ выдать представителю/ в многофункциональном центре

Почтовым отправлением

8

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю администрации Сургутского района право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация Сургутского района вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов).

9

ФИО:

Подпись печать:

Дата: "___" _________ 20___ г.