Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение затрат (погашение задолженности) по оплате жилищно-коммунальных услуг социально ориентированной некоммерческой организации, объединяющей инвалидов и защищающей их права и интересы, предоставляющей услуги для инвалидов по проведению культурно-досуговых мероприятий

Приложение 1
к порядку предоставления субсидий
на возмещение затрат (погашение
задолженности) по оплате жилищно-коммунальных
услуг социально ориентированным некоммерческим
организациям, объединяющим
инвалидов и защищающим их права
и интересы, предоставляющим услуги
для инвалидов по проведению
культурно-досуговых мероприятий

Форма
заявления на предоставление субсидии

Главе города Сургута ___________________

Заявление
на предоставление субсидии на возмещение затрат
(погашение задолженности) по оплате жилищно-коммунальных услуг
социально ориентированной некоммерческой организации, объединяющей
инвалидов и защищающей их права и интересы, предоставляющей услуги
для инвалидов по проведению культурно-досуговых мероприятий

Заявитель ____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице _______________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН _________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

Юридический адрес _____________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________

Контакты ______________________________________________________

Сведения о договоре безвозмездного пользования муниципального имущества (дата, номер и срок действия договора).

2. Отнесение заявителя к социально ориентированным некоммерческим организациям

____________________________________________________________________ __________

(указать к какому виду)

3. Задолженность за жилищно-коммунальные услуги:

сумма __________________________, период _____________________________

4. Предполагаемые расходы на текущий год (руб.):

____________________________________________________________________

Сумма субсидии, заявленная организацией (руб.) /п.3+п.4/:

____________________________________________________________________

Документы, подтверждающие произведенные расходы:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(перечень документов)

______________ дата

_______________ подпись

________________ Ф.И.О.

МП