Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

Приложение 1
к Административному регламенту
проведения проверок
при осуществлении муниципального
контроля за обеспечением сохранности
автомобильных дорог местного
значения в границах городского
округа город Сургут

Акт проверки органом муниципального контроля
за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения

N ___________

"____" ________ 20 _____ г.

По адресу: __________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:________________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), органа муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _______________________________

__________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Продолжительность проверки: _______________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица/ лиц), проводившего(их) проверку)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия/ имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, в отношении которого проводилась проверка)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний): ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________

_________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________

_______________________ (подпись проверяющего) _________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________________________________________

_______________________ (подпись проверяющего) _________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"_____" ______________ 20__ г. _________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего/их проверку)