Приложение 1. Заявление об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 21 января 2014 г. N 137-нпа настоящее приложение дополнено приложением 1, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________________ (Ф.И.О.) от _______________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________ индивидуального предпринимателя) телефон___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении публичного сервитута в отношении земельных
участков в границах полос отвода автомобильных дорог (за исключением
частных автомобильных дорог) в целях прокладки, переноса,
переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

Прошу установить публичный сервитут в отношении земельного участка в границах полосы отвода автомобильной дороги___________________________________________________________________

(указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N ___________________________________________________, находящегося по адресу: _________________________________________________________________________ ______

(субъект Российской Федерации, город, посёлок, село и др., улица, дом,

____________________________________________________________________ ____________

(строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

(далее - Участок), для использования в целях ______________________________________

(вид разрешённого использования)

в границах, указанных в кадастровой карте (плане) Участка, на срок действия с______________по_________________.

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _________________________

(почтовый адрес заявителя)

____________________________________________________________________ _______

Заявитель

____________________________________________

           (должность, Ф.И.О., подпись)

"____" _________20____г.

М.П.