Приложение 3

Приложение 3
к приложению постановления администрации г. Урай
от 17 ноября 2014 г. N 3961

"Приложение 7
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Главе администрации города Урай

	от
	(Ф.И.О./ наименование заявителя)
	для физического лица: паспортные данные,
	адрес, телефон, электронная почта
	для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
	юр. и почтовый адрес, телефон,
	электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
по оформлению и выдаче порубочного билета на снос,
формовку, пересадку зеленых насаждений

прошу оформить и выдать на мое имя порубочный билет на вырубку (снос) зеленых насаждений, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________ ___________

(указывается месторасположение зеленых насаждений, планируемых к вырубке (сносу))

____________________________________________________________________ ___________

(цель, причины выдачи порубочного билета)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент предоставления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для исполнения данного заявления.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы, необходимые для исполнения данного заявления.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Расписку о принятии заявления получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу ____________________________________                                                                              (указать адрес)

выдать при личном обращении __________________________________________________

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Вход. N____________, дата _____________

Зарегистрировано в муниципальном казенном учреждении "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

__________________________ должность

_________________ подпись

_____________________ расшифровка подписи

".