Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Директору департамента
имущественных и земельных отношений
администрации Сургутского района
от _________________________________
(Ф.И.О. граждан/ наименование
юридического лица/ индивидуального
____________________________________
предпринимателя)
____________________________________
(Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и
___________________________________
когда выдан-для физических лиц, реквизиты
доверенности-для юр.лиц)
ИНН________________________________

Адрес:______________________________
(юридический и почтовый адрес-
для юридических лиц,
____________________________________
адрес места жительства-для физических лиц)
телефон_____________________________

адрес электронной почты_______________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

Расписывается законный представитель-мать/отец.

                          (нужное - подчеркнуть)

"____" _____________ 20___года.

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)