Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 4
к административному регламенту
Заместителю главы администрации
Сургутского района-
председателю комитета
архитектуры и градостроительства
______________________________ (Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. физического лица)
Паспортные данные:___________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
______________________________________
Почтовый адрес:_______________________
______________________________________
______________________________________
Телефон:_____________________________
E-mail (при наличии):___________________
заявление
Даю согласие на обработку моих персональных данных.
"____" ______________ 20_____г. (дата) |
____________________________ (подпись/ Ф.И.О.) |
Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.
За _________________________________________________________________________ _
____________________________________________________________________ _________
____________________________________________________________________ _________
(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения) |
Расписывается законный представитель-мать/отец (нужное подчеркнуть)
"____" _______________ 20___г. (дата) |
___________________ (подпись/ Ф.И.О.) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.