Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 2 декабря 2014 г/ N 4584-нпа

Начальнику управления культуры,
молодёжной политики, туризма и спорта
__________________________________
от ________________________________
(Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/
_____________________________________
индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и
_____________________________________
когда выдан - для физических лиц,
реквизиты доверенности - для юр. лиц)

Адрес: ______________________________
(юридический и почтовый адрес - для юридических лиц,
_________________________________
адрес места жительства - для физических лиц)
телефон _____________________________

адрес электронной почты_______________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)