Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации г. Покачи
от 24 июня 2014 г. N 773

Форма 12

Сведения
о семьях, препятствующих получению своими детьми образования и (или) ненадлежащим
образом выполняющих свои обязанности по воспитанию и обучению своих детей

N п/п

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Регистрация по месту жительства (пребывания)

Адрес фактического проживания

Сведения о родителях (законных представителях)

Особые отметки

День

Месяц

Год

Улица

Дом

Квартира

Улица

Дом

Квартира

Ф.И.О. отца

Ф.И.О. матери

Ф.И.О. законного представителя

Руководитель ________________________________/ ____________________________/ "___" ____________ 20 __ г.

МП

Исполнитель _______________ ______________/________________________/ Контактный телефон _________________

                         должность подпись расшифровка