Приложение 11. Сообщение о принятии мер воспитательного воздействия к несовершеннолетнему и его родителям

Приложение 11
к Инструкции по межведомственному взаимодействию субъектов
системы профилактики в предупреждении безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних

Исх. N ____ от ____.____.200__ г.

Председателю территориальной комиссии

по делам несовершеннолетних и защите их

прав при администрации города Покачи

____________________________

____________________________

Сообщение _____
о принятии мер воспитательного воздействия
к несовершеннолетнему и его родителям

"___" _______________ 200__ г.

Сообщаю, что несовершеннолетний

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

место учебы или работы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(суть нарушения) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Принятые меры воспитательного воздействия к нарушителю и его законным

представителям (с приобщением всех имеющихся документов)*: ________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Родители несовершеннолетнего:

Мать ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Отец ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье, действия родителей по факту нарушения ____________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

В связи с тем, что принятые нами меры не дали положительного эффекта,

прошу Вас

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Исполнитель

_________________________

_________________________

_________________________

телефон. ________________

_____ ______ ______ ______ ______ _____ ______ ______ _____ ____ ____ _____

отрывной талон к сообщению N ___ (за исх. ______ от ____.____._____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

принято к исполнению ____. ____.200___ г.

Принятые меры _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Исполнитель _______________________________________________________________

__________________________________________________ т. ______________________

* акты обследования материально-бытовых условий семьи, рейдовые листы, характеристики, докладные записки с результатами проведенной по ним работы, свидетельские показания, выписки из протоколов, журналов проведенных бесед, табель успеваемости, социально-психологические карты, справки и иные документы.