Приложение 7. Сообщение о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с употреблением спиртных напитков, наркотических средств, психотропных или одурманивающих веществ

Приложение 7
к Инструкции по межведомственному взаимодействию
субъектов системы профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Исх. N ____ от ___.___.200__ г.

Главному врачу муниципального

учреждения здравоохранения "Центральная

городская больница"

________________________________

________________________________

Сообщение ____
о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с употреблением спиртных напитков, наркотических средств, психотропных или одурманивающих веществ

"___" _______________ 200__ г.

Сообщаю, что выявлен несовершеннолетний

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания,

место учебы или работы)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

который ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Родители несовершеннолетнего:

Мать ______________________________________________________________________

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Прошу Вас _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Исполнитель

_________________________

_________________________

телефон. _________________

_____ ______ ______ ______ ______ _____ ______ ______ _____ ____ ____ _____

отрывной талон к сообщению N ___ (за исх. ____ от ____.____.____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

принято к исполнению ____.____. 200__ г.

Принятые меры _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Исполнитель _______________________________________________________________

__________________________________________________ т. ______________________