Приложение 4. Сообщение о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

Приложение 4
к Инструкции по межведомственному взаимодействию
субъектов системы профилактики в предупреждении
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних

Исх. N ______ от ____.____.200__ г.

В отдел опеки и попечительства

управления по социальным вопросам

администрации города

____________________________

____________________________

Сообщение _____
о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

"___" _______________ 200__ г.

Лицо, выявившее ситуацию:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Учреждение ________________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Дата выявления ____________________________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления ____________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состоит (не состоит) на внутриведомственном учете, дата постановки на

учет ______________________________________________________________________

1.1. Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Фактическое место проживания ______________________________________________

Образовательное учреждение ________________________________________________

1.2. Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери ________________________________

____________________________________________________________________ _______

Место работы ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

Место работы ______________________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель) ___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Место работы ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Фактическое место проживания ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу __________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1.3. Перечень имеющихся у ребенка проблем (с учетом рекомендуемой классификации):

проблемы, связанные с обучением ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы в сфере общения и поведения _______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные состоянием здоровья ________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные девиантным и аддиктивным поведением

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные ситуацией внутри семьи ______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

1.4. Перечень проблем в семье несовершеннолетнего:

проблемы, обусловленные образом жизни ______________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные состоянием здоровья ________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные социальным статусом (многодетная, неполная

семья, смерть одного из родителей и так далее) _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проблемы, обусловленные трудной жизненной ситуацией _________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Фамилия, имя отчество, должность

лица, подготовившего информацию,

дата подготовки информации