Приложение 1. Сообщение о нарушении прав и свобод несовершеннолетнего

Приложение 1
к Инструкции по межведомственному взаимодействию субъектов
системы профилактики в предупреждении безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних

Исх. N _________ от ____.____.200__ г.

Прокурору г. Покачи

____________________________

____________________________

____________________________

Сообщение ____
о нарушении прав и свобод несовершеннолетнего

"___" _____________ 200__ г.

Сообщаю, что выявлен несовершеннолетний

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес проживания, место учебы или работы)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

в отношении, которого нарушены права ____________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Родители несовершеннолетнего:

Мать _________________________________________________________________________ _

Отец _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, должность)

Взаимоотношения в семье _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Прошу Вас _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Исполнитель

_________________________

_________________________

телефон ________________

_____ ______ _____ ______ _____ ______ _____ ___________ _____ _____ ______

отрывной талон к сообщению N ___ (за исх. N ______ от ____.____._____ г.)

__________________________

__________________________

__________________________

Сообщение в отношении _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

принято к исполнению ____.____.200___ г.

Принятые меры ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Исполнитель ________________________________________________________________

__________________________________________________ т. _______________________