Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов граждан и организаций
по документам архивных фондов города Покачи"

Начальнику архивного отдела

Администрации города Покачи

С.Я. Ворожбицкой

ФИО ________________________

____________________________

____________________ паспорт:

Серия__ _____________ N _____

когда и кем выдан _____________

_____________________________

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Телефон_ ____________________

заявление

Прошу выдать заверенную копию постановления (распоряжения) администрации города Покачи от ____________ N ________ (название постановления (распоряжения)) _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

в _______ экземплярах для _______________________________________________

(указать причину запроса)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __ .

Дата ________________ Подпись _______________