Приложение 1. Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов граждан и организаций
по документам архивных фондов города Покачи"

Анкета-заявление
для наведения архивной справки по документам

1. Фамилия, имя, отчество заявителя

(укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________ __________

2. Дата рождения _______________________________________________________________

3. Адрес и телефон _____________________________________________________________

4. Цель запроса

Назначение пенсии, перерасчет пенсии, получение гражданства (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __________

5. Куда запрашивается справка для пенсионного фонда_____________________________

__________________________________________________________города (другое указать)

____________________________________________________________________ __________

6. О чем запрашивается архивная справка

Общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе (нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________ __________

7. Точное наименование места работы (учебы), номер цеха

(указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

8. Период работы, учебы (за который запрашивается архивная справка)

____________________________________________________________________ __________

9. Занимаемая должность (за запрашиваемый период) ______________________________

____________________________________________________________________ __________

Дата Подпись

_______________ ________________

Заявление принял специалист _____________________________________________