Приложение 2. Анкета кандидата на должность руководителя муниципальной организации дополнительного образования в сфере культуры города Урай

Приложение 2
к Положению от порядке проведения аттестации
руководителей и кандидатов на должности
руководителей муниципальных
организаций дополнительного
образования в сфере культуры

Анкета
кандидата на должность руководителя муниципальной организации дополнительного образования в сфере культуры города Урай

____________________________________________________________________ _________

                                (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

     (должность, полное наименование образовательной организации согласно Уставу)

для аттестации с целью установления соответствия должности "руководитель"

Дата рождения: "__________" _____________________________________ 19_______ год

Семейное положение: _________________________________________________________

Контактный телефон: __________________________________________________________

Электронный адрес (личный): ___________________________________________________

Сведения о результате предыдущей аттестации ___________________________________

(число, месяц, год, результат аттестации

I. Общие сведения об аттестуемом

1. Высшее образование:

N п/п	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

2. Дополнительное профессиональное образование в области государственного и муниципального управления или менеджмента и экономики:

N п/п	Год окончания	Наименование ВУЗа	Специальность	Квалификация

3. Повышение квалификации:

N п/п	Год окончания	Наименование образовательной организации, на базе которой проходило повышение квалификации	Тема	Количество часов

4. Стаж работы:

общий трудовой стаж
педагогический стаж
административный стаж

5. Опыт работы:

Период (с.....по.....)	Должность	Место работы	Адрес

6. Наличие ученой степени, звания, поощрения:

N п/п	Категория	Наименование	Год получения/присвоения
1	Ученая степень
2	Ученое звание
3	Почетное звание
4	Государственные награды
5	Юбилейные медали
6	Отраслевые и региональные награды
7	Ведомственные поощрения

7. Профессиональные достижения:

N п/п	Достижения	Год

8. Профессиональные навыки:

N п/п	Профессиональные навыки

9. Цель притязаний на должность руководителя образовательной организации:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

10. Ограничения на занятие трудовой деятельностью в сфере образования по основаниям, установленным трудовым законодательством и Федеральным Законом "Об образовании в Российской Федерации":

Да	Нет

Дата заполнения анкеты: _____________________ Подпись: _____________________