Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
в муниципальном образовательном учреждении
дополнительного образования детей
"Центр развития творчества детей и юношества"

Директору МОУ ДОД "ЦРТДиЮ" г. Покачи

____________________________________

(фамилия директора)

____________________________________

(ФИО родителя)

____________________________________

(сведения о документе,

удостоверяющем личность родителя)

Заявление

Прошу принять в число учащихся МОУ ДОД "ЦРТДиЮ"

в детское объединение _______________________________________ моего сына (дочь)

Фамилия Имя Отчество (ребенка) ______________________________________________

Число, месяц и год рождения __________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается N _______ класс _______

Сведения о родителях

Мать: Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________

Телефон: домашний _______________ служебный _______________

Отец: Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Место работы _______________________________________________________________

Занимаемая должность ______________________________________________________

Телефон: домашний _______________ служебный _______________

Дата __________                                                          Подпись ____________